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CIRC and Servicios De La Raza present, mental health support groups, exclusively for DACA recipients in anticipation of the Supreme Court of the United States's decision. Immigration related stress can impact your mental health, join us every Tuesday from 10:00-11:00 AM!

Zoom Circle Information and Informed Consent:

The purpose of the Zoom Circle is to provide resources and support to those directly affected by the DACA decisions. The goal is to provide a space to debrief due to the physical constraints of social distancing. This group is not meant to replace any mental health support that participants may have a need of accessing.  

Additional Points for Participant Understanding:

• I understand that participation in this group is completely voluntary and that I can choose to disconnect or remove myself from the group at any time.

• I understand that none of the meetings will be recorded or photographed without my written permission.

• I understand that remote support is performed over a secure communication system. The Colorado Immigrant Rights Coalition utilizes Zoom which is encrypted to the federal standard, HIPAA compatible, and has signed a HIPAA Business Associate Agreement (BAA). The BAA means that Zoom is willing to attest to HIPAA compliance and assumes responsibility for keeping your video conferencing secure and confidential.

• My group facilitator has explained to me how video conferencing technology and telephone procedures will be used.

• I understand there are potential risks to this technology, including interruptions, unauthorized access, and technical difficulties. I understand that I or my group facilitator may discontinue these remote sessions at any time if it is felt that the videoconferencing, text, email, or telephone connections are not adequate for the situation.

• I understand that if there is an emergency during this group, then the group facilitator or CIRC Staff member will call emergency services and my emergency contacts.

• I understand that this form is signed and that I will follow all policies and procedures within the Colorado Immigrant Rights Coalition.

• I understand I have the right to withhold or withdraw this consent at any time. However, if I do so, this may require The Colorado Immigrant Rights Coalition and my group facilitator to provide referrals to other agencies.

• I understand that the Colorado Immigrant Rights Coalition is not a licensed mental health service provider and is working with mental health professionals to provide this service.

• I understand that The Colorado Immigrant Rights Coalition will be sharing my personal information including contact information as well as this agreement in order to provide remote services.  

Instructions for installing Zoom:
The Colorado Immigrant Rights Coalition uses a video chat platform called Zoom in order to facilitate this group.

Consent:
I consent to engaging in Colorado Immigrant Rights Coalition Zoom Circle. I understand the information provided above regarding The Colorado Immigrant Rights Coalition. I hereby agree to participate in CIRC’s Zoom Circle.

Signatures:

_______________________________________________         ______________

Participant Name (first and last): Date

Physical Address of Group Participant

Street: _______________________________________________________________

City: __________________ County: ___________ State: ________ Zip: ___________

(It is required that the participant announce their location before participating in videoconferencing)

Phone Number: _______________ Alternative Phone Number: _______________

Emergency Contact (1): ________________________ Relationship: _______________ Phone Number: __________________ City/State: _____________________________

Emergency Contact (2): ________________________ Relationship: _______________ Phone Number: __________________ City/State: _____________________________

Local Hospital (local to TeleBehavioral location of client): ____________________________

Phone Number: __________________

• I have provided two emergency contact numbers and the number to the local hospital or other facility as deemed appropriate.

• If there is an emergency during a session, the mediator has permission to contact my emergency contacts and the local hospital.

• I have provided a working telephone number to reach me if the video conferencing connection fails during a session.

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  La Coalición de Derechos de los Inmigrantes y Servicios de la Raza presentan grupos de apoyo de salud mental para beneficiarios de DACA en anticipación de la decision de la Corte Suprema de los Estados Unidos. El estrés que relacionado con la inmigración puede impactar tu salud mental. Unete a nosotros cada Martes a las 10:00-11:00AM!

  Información del Circulo de Zoom y el consentimiento informado:
  El propósito del Zoom Circle (Circulo de zoom) es proporcionar recursos y apoyo a aquellos directamente afectados por las decisiones de DACA. El objetivo es proporcionar un espacio para platicar debido a las limitaciones físicas del distanciamiento social. Este grupo no pretende reemplazar ningún apoyo de salud mental al que los participantes puedan necesitar acceder. Puntos adicionales para la comprensión y el entendimiento de los participantes:
  • Entiendo que la participación en este grupo es completamente voluntaria y que puedo elegir desconectarme o retirarme del grupo en cualquier momento.
  • Entiendo que ninguna de las reuniones seran grabadas o fotografiada sin mi permiso por escrito.
  • Entiendo que el apoyo que se proporciona remotamente se realiza a través de un sistema de comunicación seguro. La Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado utiliza Zoom, que está encriptado según el estándar federal, compatible con HIPAA, y ha firmado un Acuerdo de Asociado Comercial (BAA) de HIPAA. BAA significa que Zoom está dispuesto a dar fe del cumplimiento de HIPAA y asume la responsabilidad de mantener su videoconferencia segura y confidencial.
  • El facilitador de mi grupo me explicó cómo se utilizará la tecnología de videoconferencia y los procedimientos telefónicos.
  • Entiendo que existen riesgos potenciales para esta tecnología, incluidas interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que yo o el facilitador de mi grupo podemos suspender estas sesiones remotas en cualquier momento si se considera que la videoconferencia, el texto, el correo electrónico o las conexiones telefónicas no son adecuadas para la situación.
  • Entiendo que, si hay una emergencia durante este grupo, el facilitador del grupo o el miembro del personal de CIRC llamarán a los servicios de emergencia y a mis contactos de emergencia.
  • Entiendo que este formulario está firmado y que seguiré todas las políticas y procedimientos dentro de la Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado.
  • Entiendo que tengo el derecho de retener o retirar este consentimiento en cualquier momento. Sin embargo, si lo hago, esto puede requerir que la Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado y mi facilitador de grupo proporcionen referencias a otras agencias.
  • Entiendo que Colorado Immigrant Rights Coalition no es un proveedor de servicios de salud mental con licencia y está trabajando con profesionales de salud mental para proporcionar este servicio.
  • Entiendo que la Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado compartirá mi información personal, incluida la información de contacto, así como este acuerdo para proporcionar servicios remotos.
  Instrucciones para instalar Zoom: La Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado utiliza una plataforma de video chat llamada Zoom para facilitar este grupo. Consentimiento: Doy mi consentimiento para participar en el circulo de zoom de la Coalición de Derechos de los inmigrantes de Colorado. Entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la Coalición de Derechos de los Inmigrantes de Colorado. Por la presente, acepto participar en el círculo de zoom de CIRC. Firmas: _______________________________________________         ______________ Nombre del Participante (Nombre y apellido): Fecha Dirección física del participante del grupo Calle: _______________________________________________________________ Ciudad: __________________ Condado: ___________ Estado: ________ Código Postal: ___________ (Se requiere que el participante anuncie su ubicación antes de participar en videoconferencia) Tel: _______________ Numero de tel. alternativo: _______________ Contacto de Emergencia (1): ________________________ Como están relacionados: _______________ Tel: __________________ Ciudad/Estado: _____________________________ Contacto de Emergencia (2): ________________________ Como están relacionado: _______________ Tel: __________________ Ciudad/Estado: _____________________________ Hospital local (local a la ubicación del cliente para utilizar TeleBehavioral): ____________________________ Tel: __________________
  • He proporcionado dos números de contacto de emergencia y el número al hospital local u otra instalación, según se considere apropiado.
  • Si hay una emergencia durante una sesión, el mediador tiene permiso para contactar a mis contactos de emergencia y al hospital local.
  • He proporcionado un número de teléfono que funciona para contactarme si la conexión de videoconferencia falla durante una sesión.